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10 de mayo de 2010

Conducta en los partos gemelares

Por J. Grau, R. Rovira, D. Mataró. Hospital de Vic

Introducción
La incidencia del parto de gemelos es de 1%. La gestación de gemelos está considerada una gestación de alto riesgo, con una mortalidad cinco veces superior a las de las gestaciones únicas. La mayor morbilidad en las gestaciones de gemelos se debe sobre todo a una incidencia superior de prematuridad, retraso del crecimiento y malformaciones congénitas.
La mejora de la morbimortalidad perinatal debe ser el objetivo prioritario. La práctica de una cesárea sistemática no ha aportado mejoras en los resultados perinatales y sí un incremento en la  morbimortalidad materna. En las gestaciones de gemelos, el diagnóstico de la corionicidad y amnionicidad en el primer trimestre es muy importante, ya que la morbimortalidad está muy aumentada en el caso de gestación monocorial y monoamniótica. En un 20% de las gestaciones de gemelos diagnosticadas en el primer trimestre, el segundo gemelo desaparece durante el segundo trimestre, sin ninguna consecuencia en la evolución posterior del embarazo.
La adecuación de la práctica obstétrica en función de unos resultados globales maternos y perinatales requiere de una actuación reglada por parte de los servicios implicados en la asistencia (obstetricia, neonatología y anestesia) así como una evaluación continuada de los mismos.
Los conocimientos que tenemos sobre el curso del embarazo y el parto, en los diferentes tipos de gestación de gemelos, deben ser transmitidos a la gestante y a su pareja de forma comprensible, suficiente, adecuada y adaptada a sus niveles de comprensión. Hace algunos años, era suficiente que la gestante y su familia tuvieran la sensación de recibir atención médica, en la que se hacía todo lo posible por la mujer y el bebé. La situación actual es muy diferente.
La gestante y su pareja esperan buenos resultados garantizados por los profesionales sanitarios, y su carencia se vive como un derecho de los individuos a exigir responsabilidades.
Por todo eso, cuando nos planteamos un objetivo médico como es la disminución de la tasa de cesáreas, necesariamente debemos tener en cuenta no sólo los conocimientos médicos con evidencia científica contrastada, sino también los recursos de los que disponemos (humanos, físicos, estructurales), así como el grado de convencimiento de los profesionales, las reglamentaciones legales y las expectativas de la gestante y su pareja.
Hoy en día, sólo con una fuerte motivación por parte de lo profesionales al realizar una tarea que sirva para la mejora de la atención, será posible aplicar cambios en la práctica médica.
El incremento de la tasa de cesáreas en los últimos 20 años ha sido del 100% y obedece, en gran parte, a factores que no tienen que ser estrictamente de mejora en la atención pública.

Acciones para la mejora en la atención de los partos de gemelos
Las acciones de los obstetras para la mejora de la atención en los partos de gemelos las podemos agrupar en tres niveles: 1. Conocimientos, 2. Recursos y 3. Actitudes.
– Las estrategias del conocimiento consisten en la aplicación de determinadas acciones durante la gestación y el parto a partir del estado actual del saber.
– Las estrategias de recursos son aquellas en las que se contemplan los requerimientos humanos y de estructura, que actualmente se consideran necesarios para garantizar una calidad asistencial.
– Las estrategias en las actitudes, que hacen referencia a las conductas que fundamentan una cultura de evaluación y mejora continua, en el marco de una atención de consenso grupal.

1. Conocimientos
*** Primer trimestre:
Diagnóstico ecográfico de la gestación de gemelos.
A las 12 semanas diagnóstico de la corionicidad y amnionicidad.
Información a la paciente:
- características, tipo de gestación de gemelos y pronóstico.
- Medidas dietéticas (suplementos de hierro y folatos).
- Prevención de la prematuridad en reposo de 10 h. diarias.
- Controles durante el embarazo en la consulta de alto riesgo.

*** Segundo trimestre:
Controles ecográficos 20 y 26-28 semanas.
Diagnóstico de las malformaciones.
Detección del CIR (incluir estudio doppler fetal).
Detección del Síndrome de transfusión feto-fetal en las gestaciones monocoriónicas.
Medidas:
- Reposo de 10 h. diarias y evitar trabajos pesados.
- Ser liberal con el ingreso.
- Control y tratamiento de la anemia.
En las gestaciones monocoriales y monoamnióticas, derivación al nivel III.
Detección de complicaciones a lo largo de la gestación y derivación a centros donde es posible la extracción fetal antes de término.
En el caso de muerte de un gemelo, derivación a centro de nivel III.

*** Tercer trimestre
Controles ecográficos y estudio doppler a las 32, 34, 36 y 38 semanas.
Detección del CIR (curvas de crecimiento específicas) y del síndrome de transfusión feto-fetal.
Medidas:
- Baja laboral.
- Reposo de 12-14 h diarias
- Control de la anemia y del peso, dieta adecuada.
No parar el trabajo de parto, si éste se presenta a partir de las 34 semanas.
Derivación a un centro (si se hace necesaria la extracción del feto), cuando no se disponen los recursos adecuados para la atención de los bebés.
– Asistencia al parto: parece existir consenso en la indicación de una cesárea electiva cuando:
- La presentación del primer gemelo es diferentes de la cefálica.
- Gestaciones de más de dos gemelos.
- Gemelos unidos.
- Grandes prematuros.
- En los mismos casos en que esté indicado en la gestación única.
En la gestante en trabajo de parto es muy importante conocer la estática fetal de ambos fetos y, una vez ha nacido el primer gemelo se debe volver a determinar la estática del segundo gemelo, ya que se pueden dar cambios de hasta un 20%.
Se deben monitorizar los dos fetos, la analgesia de elección es la epidural, la estimulación con oxitocina no está contraindicada, así como tampoco la rotura de membranas.
Si la presentación de los dos gemelos es de cabeza, se espera a hacer la amniorresis del segundo con la cabeza encajada. En el caso de que el segundo gemelo no esté de cabeza se puede proceder a la versión externa con control, a ser posible ecográfico y con la bolsa amniótica integra, o bien se puede esperar un parto vaginal de nalgas, estando siempre preparados para una versión interna y una gran extracción si es necesario y el feto no presenta signos de alteración del bienestar, ya que entonces es mejor optar por una cesárea. En el caso de que el segundo gemelo esté en situación transversa, se puede intentar una versión externa si el obstetra tiene entrenamiento, en caso contrario se debe practicar una cesárea. El intervalo entre el nacimiento del primer y el segundo bebé es preferible que sea inferior a 30 minutos, aunque la monitorización continua de la FCF y su normalidad puede hacer variar este tiempo.
El riesgo de hemorragia en el puerperio inmediato aumenta, por atonía uterina, y es por eso que se recomienda el parto dirigido.

Puntos controvertidos: inducción de los gemelos
Conocemos que la mortalidad en la gestación de gemelos es menor en las semanas 37-38 y la incidencia de retraso en el crecimiento a partir de las 38 semanas es del 50%,, así pues parece que en las gestaciones de gemelos la inducción se debería realizar a las 40 semanas, de la misma forma que en las gestaciones de feto único se realiza a las 42. La utilización de prostaglandinas intracervicales es una práctica controvertida por la posibilidad de hiperdinamia.

2. Recursos humanos y físicos
La asistencia a un parto de gemelos debería estar garantizada por la intervención de un obstetra experimentado con la colaboración de otro obstetra.
El cumplimiento de esta recomendación puede ser dificultoso a nivel de un hospital comarcal donde la mayoría de guardias son cubiertas por un solo obstetra; también se hace difícil mantener un entrenamiento en centros donde el número de partos es bajo, y además los obstetras más experimentados dejan de hacer guardias con el tiempo. Una solución es la de ser más liberales en las inducciones de los partos de gemelos, siempre que las condiciones del cuello uterino sean favorables, ya que durante el horario laborable es cuando se dispone del personal obstétrico adecuado. La presencia de un anestesista y de un neonatólogo se hace indispensable, así como un de un equipo de enfermería entrenado en la asistencia de bebés prematuros, ya que la mayor morbimortalidad se debe a la prematuridad. Se debe disponer en todo momento de un quirófano de urgencias libre, para la práctica de una cesárea urgente, registros cardiotocográficos que puedan controlar ambos fetos y la posibilidad de determinar el pH de calota. La disponibilidad de un ecógrafo en la sala de partos, para determinar la estática fetal en caso de duda, puede ser una herramienta de ayuda aunque no es imprescindible.

3. Actitudes
Son aplicables a todo tipo de asistencia obstétrica:
  1. Existencia de un protocolo, adaptado a los recursos disponible, conocido por todo el equipo y que se consulte en el momento de la toma de decisiones en el Servicio.
  2. Cultura de evaluación continuada, con sesiones periódicas donde se comentan todos los partos con los siguientes imputs: edad, paridad, antecedentes de interés, motivo de ingreso, duración de la dilatación, expulsivo, tipo de parto, indicación de la tocurgia, datos del bebé, complicaciones y observaciones.
  3. Separar los problemas de las personas. Los problemas son de todos, así como las soluciones.
  4. Evaluación cuantitativa y cualitativa al cabo de seis-doce meses y comparación de nuestros resultados con los estándares reconocidos. Evaluación inmediata en caso de aparición de un hecho considerado indicador centinela.
  5. Identificar problemas y tratarlos en las sesiones periódicas con la siguiente metodología: definición, evidencia científica, estado actual, valoración, propuestas de mejora y establecimiento de un calendario de aplicación con posterior evaluación.
  6. Determinación periódica del grado de satisfacción de las gestantes atendidas, mediante “focus group”. Valoración de los resultados por partes del Servicio.
Bibliografía recomendada
  • Adams D. Asistencia Obstétrica de la gestación gemelar. Clínicas obstétricas y ginecológicas. McGraw-Hill  Interamericana, 1990;1:53-61
  • Borràs Ramirez RM. Anestèsia a la cesària. Ginecologia Catalana. 1999;2:69-72.
  • Cincotta R. Conceptos actuales sobre el síndrome de transfusión intergemelar. Clínicas obstétricas y ginecológicas. McGraw-Hill Interamericana, 1997;2:269-80
  • D’Alton M. Asistencia preparto de la gestación gemelar: ultrasonido. Clínicas obstétricas y ginecológicas. McGraw-Hill Interamericana, 1990;1:43-52.
  • Documentos de Consenso SEGO 1999. Embarazo múltiple. Ed. Meditex, 9-56.
  • Flint Porter T. Medicina basada en pruebas para hacer óptimos los resultados de la cesárea. Clínicas obstétricas y ginecológicas. Mc Graw-Hill Interamericana, 1997;3:505-10.
  • Gabriel R. Mecanique et Techniques Obstetricales. Ed Sauram, 1998;247-51.
  • García Hernández JA. Asistencia al embarazo y parto de la gestación gemelar. Ed. Ino Reproducciones, 1997; 749-91.
  • Vaast P, Lucot JP, Chauvet MP, Puech F. Grossesses multiples. Etude anatomoclinique et prise en charge. Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Gynécologi/Obstètrique, 2000;5-030-A-10:20p.
  • Grau J, Rovira R. Tasa de cesáreas y su variabilidad en un servicio de obstetricia. Rev Calidad Asistencial 1999; 14(6):592.
  • Rovira R. El consentiment informat en obstetrícia. Ginecologia Catalana 1999;1:2-5.

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